Gasta-se pouco com saúde pública no Brasil?

Não há quem tire da cabeça das pessoas que o governo gasta pouco com saúde. No entanto, ao analisar o orçamento da União, verifica-se que o SUS é a segunda maior despesa do setor público, ficando atrás apenas da Previdência Social.

Mas será que R$ 40 bilhões (valor destinado ao SUS em 2006) são suficientes para toda a população brasileira?

Um estudo mais aprofundado desses números revela que estes mesmos R$ 40 bilhões garantem entre R$ 120 e R$ 150 anualmente por habitante, ou seja, cerca de 50 centavos por dia. Na comparação com o Canadá, por exemplo, significa menos de 10% do total investido em saúde pelo governo daquele país.

Não bastasse o mau posicionamento do país nessas comparações, a situação pode ser ainda pior se for feita uma comparação pelo PIB. Vamos a uma nova tabela:

Gastos com saúde pública por país (dados de 2003)
Total de gastos com saúde	% do PIB	Per capita total (US$)	Per capita público (US$)	Per capita público (em %)
Argentina	8,9	426	300	70,4%
Brasil	7,6	212	96	45,3%
Canadá	9,9	2.669	1.866	69,9%
Chile	6,2	282	137	48,6%
Costa Rica	7,3	305	240	78,7%
Estados Unidos	15,2	5.711	2.548	44,61%
Itália	8,4	2.139	1.607	75,1%
México	6,2	372	172	46,2%
Portugal	9,6	1.348	940	69,7%
Reino Unido	8,0	2.428	2.081	85,7%
Fonte: Organização Mundial da Saúde (2006)

Observando a tabela, é possível verificar que o Brasil está muito abaixo dos países desenvolvidos e aquém de países como o mesmo perfil econômico-social.

Se o estoque de remédios do posto de saúde não foi renovado por falta de recursos, a quem devemos atribuir a culpa: à prefeitura, ao governo do Estado ou ao governo federal?

Até meados da década de 1990, os gastos com saúde pública eram realizados majoritariamente pelo governo federal. Um resquício da ditadura militar, regime político vigente no País entre as décadas de 60 e 80, cujo sistema tributário era marcado pela centralização.

A Constituição Federal de 1988, no entanto, deflagrou o processo de descentralização tributária no governo brasileiro. Ao criar impostos infracionais e elevar o nível de transferência de recursos, através dos fundos de participação estadual e municipal (FPE e FPM), a carta constitucional aumentou significativamente a receita de Estados e municípios.

A distribuição de receita, é claro, veio acompanhada da aquisição de responsabilidades. Estados e municípios também passaram a contribuir com recursos para a saúde brasileira. Sobretudo após a publicação da Emenda Constitucional nº 29 – pendente de regularização –, que estabelece percentuais mínimos de participação das receitas próprias dos entes federados no financiamento do SUS.

Veja, na tabela abaixo, a participação das esferas de governo no gasto público em saúde, entre 1980 e 2002, antes e depois da Constituição.

Participação das eferas de governo no gasto público em saúde no país
Esfera	1980	1990	1992	1993	2002
Federal	75%	73%	86%	72%	58%
Estadual	18%	15%	14%	12%	20%
Municipal	7%	12%	18%	16%	22%
Fonte: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)

Mesmo após a Constituição de 1988 e a ocorrência do processo de distribuição de receitas dentre a trina federalista, o governo federal se manteve como o principal financiador do SUS.

A tendência, no entanto, aponta para uma diminuição da contribuição do governo federal e o aumento das participações de municípios e, principalmente, Estados, que, aos poucos, se configuram como os principais gestores da saúde pública brasileira.

A tabela abaixo mostra que, entre 2000 e 2004, Estados e municípios incrementaram muito mais seus gastos com saúde pública do que o governo federal.

Gastos do SUS por entes federados em valores de 2005 ­em bilhões de Reais, corrigidos pelo IPCA. Período 2000/2004
Ano	União	Estados	Municípios	Total
2000	30,8	9,5	11,1	51,5
2001	31,8	11,7	13,1	56,7
2002	32,3	13,1	15,6	61,1
2003	30,9	15,0	15,4	61,4
2004	34,9	17,9	17,1	70,0
Variação	11,8	46,7	34,8	26,4
Fonte: Ministério da Saúde: DECIT/SIOPS, In: CONASS (2006).

Tratamentos de média complexidade Os recursos federais do Ministério da Saúde caíram, em termos percentuais, no componente de média complexidade, de 78,49% em 1999 para 59,12% em 2005. A queda, muito acentuada em um período muito curto, é preocupante, pois essa diminuição relativa dos recursos da média complexidade vem configurando uma tendência - apesar de um pico no ano 2000, vem ocorrendo continuamente. Em termos absolutos, os valores nominais no período cresceram 2,6 vezes na média complexidade e 6,7 vezes na alta complexidade. Os gastos do SUS per capita em procedimentos de alta complexidade, em valores constantes de 2003, cresceram de 24,31 reais em 1995 para 29,82 reais em 2003, um crescimento de 22,6% no período.

A derrocada do governo federal na batalha pela manutenção da CPMF vem sendo encarada, por muitos, como um cataclisma para o setor de saúde brasileiro.

Tal apreensão explica-se pelo fato de que o tributo fora criado, em 1997, com um claro objetivo: financiar o sistema público de saúde. Sua extinção, portanto, significaria um desfalque financeiro sem precedentes no setor. Há, porém, controvérsias.

A prática passa bem longe da teoria quando o assunto é CPMF. Nunca, desde sua criação, a arrecadação foi repassada integralmente ao SUS. Mais do que isso, em 10 anos de contribuição, o repasse foi minguando gradativamente, até se estabilizar no patamar de 2004, de cerca de 40% do total arrecadado pelo chamado imposto do cheque. Seus concorrentes foram sempre sua irmã Previdência Social, fa­minta por recursos, e a DRU (Desvinculação de Receitas da União), um artifício criado para que o governo manuseie livremente 20% de sua arrecadação – e que, na prática, serviu para garantir superávits primários e pagar juros de amortização de dívidas interna e externa.

Arrecadação da CPMF em % das Receitas Administradas
	CPMF		Receitas Administradas
Ano	Valores correntes	Valores constantes (IPCA - julho2007)	Valores correntes	Valores constantes (IPCA - julho2007)	Participação da CPMF nas receitas administradas em %
1994 (1)	3.699,10	13.557,23	45.883,89	170.355,61	8,06%
1995	162,11	418,1398519	80.939,80	190.127,42	0,20%
1996 (2)	0	0	91.656,54	185.615,00	0,00%
1997 (3)	6.909,35	13.053,01	107.064,71	202.695,74	6,45%
1998	8.118,06	14.903,62	117.781,56	216.256,17	6,89%
1999 (4)	7.955,92	13.728,26	142.557,13	249.254,37	5,58%
2000	14.554,64	23.798,22	166.182,66	271.630,18	8,75%
2001	17.197,01	26.282,21	188.459,87	288.342,21	9,13%
2002	20.367,61	28.697,14	232.711,15	328.197,79	8,75%
2003	23.047,18	28.366,80	259.574,48	319.343,60	8,88%
2004	26.432,33	30.479,57	300.354,99	346.508,14	8,80%
2005	29.273,31	31.559,49	346.955,18	405.071,46	8,44%
2006	32.090,26	33.244,61	372.305,71	385.853,04	8,62%
2007 (5)	20.535,41	20.704,49	239.887,62	241.885,78	8,56%
Variação 98/06	295,29%	123,06%	216,10%	78,42%	-
Fonte: Secretaria da Receita Federal do Brasil Elaboração: Departamento de Estudos Técnicos do Unafisco Sindical Notas em relação a arrecadação da CPMF. (1) Refere-se à arrecadação da CPMF (2) Não houve arrecadação (3) No mês de janeiro não houve arrecadação (4) Não houve arrecadação no período de março a maio (5) Arrecadação até julho/2007

Sim, existe impacto do fim da CPMF na saúde brasileira, mas não tão nefasto quanto anunciavam alguns. Um dos motivos pelos quais não devem se desesperar os gestores – nem os usuários – do SUS são as declarações feitas pelo governo de que os recursos regulares do orçamento do Ministério da Saúde estão garantidos constitucionalmente e que não há risco de colapso ou de interrupção de atividades - serão adiados apenas compromissos de investimentos.

O imposto do cheque, é bom lembrar, em momento algum significou o aumento de recursos para a saúde brasileira. Foi criado para substituir a perda de outras fontes de arrecadação. Apesar disso, a CPMF teve pelo menos o mérito de racionalizar a irregularidade dos fluxos financeiros que ocorriam entre as esferas públicas, um dos grandes problemas do SUS na década de 1990. No total, foram destinados R$ 102 bilhões à Saúde.


Até se tornarem medicamentos distribuídos em postos de atendimento, os recursos do SUS fazem uma longa jornada. Tudo começa em Brasília, onde todo ano os dirigentes do governo se reúnem para preparar o Orçamento da União, um documento que define a verba anual de cada setor da economia (seguridade social, educação, alimentação, etc...). Do orçamento da União deriva-se o Orçamento da Seguridade Social (OSS), do qual fazem parte a saúde, a assistência social e a previdência.

E como é de se imaginar, a demanda por dinheiro é invariavelmente maior do que a oferta. Trava-se uma verdadeira “batalha” por recursos.

Definida a fatia do OSS que cabe ao SUS, o dinheiro é enviado para o Fundo Nacional de Saúde (FNS), que é administrado pelo Ministério da Saúde; em seguida, os recursos são depositados em contas especiais dos Estados, para, só então, serem enviados aos municípios.

Durante o período de definição do OSS, sempre no final do ano, os entes públicos não têm a quem apelar por verbas, o que pode, eventualmente, ocasionar problemas de abastecimento, caso não tenham constituído estoques de bens de consumo, como medicamentos e injeções.

Nos bastidores do SUS funciona uma engrenagem administrativa que garante todo esse fluxo financeiro e fiscaliza a distribuição dos recursos, composta por um gestor, uma instituição de pactuação e outra de controle social em cada esfera do governo. Veja a representação no quadro abaixo.
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­ ­As comissões intergestoras (ou instituições de pactuação), que são instâncias de negociação e cooperação entre os entes federados de diferentes esferas públicas, são fundamentais para o funcionamento do SUS. As comissões podem ser bipartites ou tripartites, envolvendo, respectivamente, Estados e municípios ou União, Estados e municípios.

Mesmo assim, o SUS sofre com problemas naturais de sistemas federalistas, como a fragmentação de políticas públicas e a morosidade no repasse de verbas, decorrentes de competição interfederativa, e os problemas políticos que acabam priorizando um ou outro partido em detrimento à oposição.

Espera-se que muitos desses problemas venham a ser solucionados, ou pelo menos minimizados, com a implantação do Pacto pela Saúde.
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